10 de outubro de 2016
Transtornos não são doenças! Não é algo que a criança pode “ter” ou “não ter” (assim como tem gripe ou sarampo).
Transtornos são resultados de um processo de desenvolvimento: um padrão de adaptação que reflete todo o desenvolvimento até um dado momento.
1. Normal ou patológico?
Nas clínicas especializadas em psicologia, psiquiatria e neurologia, é cada vez maior o número de atendimentos a crianças e adolescentes. A maioria encaminhada pela escola por problemas de comportamento e de aprendizagem.
Cresce também o número de questionamentos em torno da “medicalização da infância”.
Existem, por um lado, aqueles que dizem que transtornos de comportamento sequer existem. No outro lado há aqueles que fazem campanhas e criam projetos de inclusão, reconhecendo a importância do diagnóstico e tratamento.
Nas escolas, as interrogações são cada vez mais frequentes:
"Será que o aluno Gabriel, de 9 anos, tem TDAH ou “é social”? Ele terá que ser medicado? É “pedagógico” ou “clínico”? O que é que distingue o comportamento normal de um comportamento que é considerado patológico? Transtornos de comportamento são doenças? Podem ser curados? Estas dúvidas estão entre as mais frequentes entre os educadores.
No campo da psicopatologia (a ciência que investiga os chamados transtornos de desenvolvimento, transtornos mentais e transtornos do comportamento), há diversas respostas para essas questões, o que causa maior confusão entre o público leigo.
A maior parte das confusões existe porque as pessoas interpretam conceitos de formas diferentes. Na psicologia, por exemplo, a palavra “doença” tem um significado um tanto diferente do seu significado tradicional, da medicina orgânica. Hoje é mais comum usarmos os termos “transtorno” ou “disfunção”, no lugar de doença. Outros termos que causam confusão são “portador”, “sintomas” e “comorbidade”.
Soluções para essas confusões são oferecidas pela Psicopatologia Desenvolvimental.
Considere o seguinte caso:
Pedro está com febre há cinco dias, sente forte dor de cabeça, náuseas, vontade de vomitar, fraqueza e dor no corpo todo. O médico indicou-lhe um exame e foi constatado que Pedro está infectado com o vírus da dengue. Pedro está doente! Neste caso, podemos dizer que a infecção pelo vírus da dengue “causou” diversos sintomas (febre, dor no corpo etc.) em Pedro.
Agora vamos considerar outra situação:
Pedro frequentemente discute com adultos, desobedece a seus pais, desrespeita seus professores, fala muitas mentiras e culpa os outros quando faz algo de errado, é agressivo, machuca outras crianças e destrói seus brinquedos. O médico psiquiatra junto com um psicólogo, após uma investigação cuidadosa, chegaram à conclusão de que Pedro tem Transtorno de Oposição Desafiante (TOD).
Agora, responda: assim como dissemos que o vírus da dengue “causou” os sintomas febre e dor no corpo, podemos dizer também que o TOD “causou” os sintomas desobedecer, agredir, discutir?
A resposta é NÃO!
Quando dizemos que uma criança tem algum transtorno não estamos explicando o porquê dela se comportar de determinada forma. Estamos apenas dando um nome (um rótulo) para o “conjunto de comportamentos”, ou “conjunto de características”, que ela apresenta.
Rótulos não explicam. Dizer que uma criança é bagunceira porque faz bagunça ou que faz bagunça porque é bagunceira são argumentos redundantes, não uma explicação.
"Bagunceira" (adjetivo) e "fazer bagunça" (verbo/ ação) são a mesma coisa, uma não causa a outra.
Outro exemplo: Roberto tem 1,92m de altura. Roberto é “alto”! Podemos dizer que a altura de Roberto “causou” o 1,92m? Não! Dizer que Roberto tem 1,92m e dizer que ele é alto é a mesma coisa. Quando dizemos que Roberto é alto não estamos explicando o porquê dele ter 1,92m. Na verdade só estamos dando um nome, rotulando, qualificando seu tamanho.
Ora, se dar nomes não é uma explicação, então como entendemos as “causas” de um transtorno?
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| Costumamos imaginar (Fig. A) que uma pessoa seguiu um curso de desenvolvimento atípico porque ela tem um transtorno (o transtorno causou o desenvolvimento atípico), mas essa forma de pensar é equivocada. Na verdade (Fig. B), o correto seria dizermos que a pessoa tem um transtorno porque ela seguiu um curso de desenvolvimento atípico (o transtorno é o resultado de um desenvolvimento atípico, não o contrário). |
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2. Transtornos são resultados de um processo de desenvolvimento
Como entendemos as causas de um transtorno? É aqui que entra a Psicopatologia Desenvolvimental:
O que chamamos de transtorno não é “a causa”, mas sim “o resultado” de um processo de desenvolvimento! É um padrão de adaptação que reflete todo o desenvolvimento da criança até um dado momento.
Por outro lado, lembramos que o que consideramos como “normal” também é resultado de um processo de desenvolvimento.
Para ficar claro, vamos ilustrar o processo de desenvolvimento como uma viagem. Imagine um viajante que sai de um ponto x. O viajante não tem destino planejado, podendo chegar a qualquer lugar (destino a, b, c, d, etc.). Aonde ele vai chegar depende dos caminhos que ele segue, das oportunidades que ele encontra, e dos obstáculos que o atrapalham. Em cada encontro, o viajante vai sendo conduzido por determinado curso. É claro, ele pode dar meia-volta e tomar outro caminho. Mas, quanto mais avança, retornar se torna mais improvável. Voltar ao início de tudo, impossível.
Todos nós somos viajantes. Tudo o que somos, todas nossas características, físicas ou comportamentais, são produtos complexos de um longo processo de desenvolvimento. Cada um, em seu percurso, segue por caminhos diferentes — um curso de desenvolvimento único! Apesar disso, a maioria segue cursos de desenvolvimento parecidos, chegando a resultados esperados. Quando isso acontece, dizemos que essas pessoas seguem um curso de desenvolvimento típico. Quando, por outro lado, elas seguem cursos pouco comuns, chegando a resultados diferentes do que é comumente esperado, dizemos que o desenvolvimento é atípico. A psicopatologia é vista como um desenvolvimento atípico, não como uma doença. É errado pensar o transtorno como algo que a criança “tem” ou “não tem”, como "ter gripe" ou "ter sarampo".
Mas, nem todo desenvolvimento atípico é um transtorno. Algumas consequências são necessárias para caracterizar um desenvolvimento atípico como patológico, como, por exemplo, vivência de alguma forma de sofrimento pelo indivíduo, prejuízos no desempenho de funções sociais ou comprometimento das funções intelectuais. Crianças superdotadas, por exemplo, podem seguir cursos de desenvolvimento atípico, mas nem por isso dizemos que elas possuem algum transtorno. Por outro lado, desenvolvimento típico não quer dizer “falta de problemas”, significa apenas que o curso seguido está mais próximo do esperado.
O termo “atípico” significa aquilo que não faz parte do padrão (do “tipo mais comum”). É um conceito necessariamente normativo — o normal e o patológico fazem parte de um mesmo continuum de frequência e intensidade, e são, portanto, considerados juntos e mutuamente definidos. Quando dizemos que eles são considerados juntos, o que queremos dizer é que as mesmas “regras de desenvolvimento” aplicam-se tanto ao desenvolvimento típico quanto ao considerado atípico.
Quando nos referimos alguém como “portador” de um transtorno, queremos dizer que a pessoa seguiu um curso de desenvolvimento atípico. O problema com este termo (“portador”) é que ele passa a ideia de que alguma “coisa” é transportada (carregada, portada) pela pessoa, quando na verdade é algo que a constitui, construída ao longo de seu desenvolvimento. Os transtornos não são entidades estáveis, mas sequências de desenvolvimento em evolução constante. A criança não "tem" transtorno de conduta ou ansiedade — como pode "ter" dengue — mas desenvolve um modo de funcionamento em que os aspectos desses transtornos tornam-se cada vez mais característicos de seu comportamento.
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3. Desenvolvimento, fatores de risco e fatores de proteção
Se um transtorno é "resultado do desenvolvimento", então quer dizer que a pessoa não pode nascer com um transtorno?
Errado!
Quando falamos sobre “desenvolvimento” incluímos também a gestação: o desenvolvimento embriológico e fetal.
Todo nosso desenvolvimento começa muito antes do nascimento. Desde a formação do embrião, a partir do momento da concepção, diversos fatores determinam os cursos de nosso desenvolvimento: genes, ambiente intrauterino, nutrição, hormônios, medicamentos, drogas ilícitas etc. Lembre-se, por exemplo, que a ação do vírus Zika durante a gestação é capaz de dirigir o desenvolvimento fetal para cursos muito fora do esperado, acarretando em graves disfunções neurológicas.
Entre os anos de 1950 e 60, o uso inadvertido da substância talidomida como medicamento por gestantes fez com que milhares de crianças nascessem com malformação dos membros (focomelia). Ter os “genes” para a construção dos braços e das pernas não é suficiente para ter braços e pernas. O desenvolvimento de estruturas e órgãos (incluindo o cérebro) é um processo complexo e intricado. Muita coisa pode acontecer no caminho dirigindo o desenvolvimento para cursos pouco esperados.
É importante lembrar que o desenvolvimento é cumulativo, ou seja, novas estruturas são sempre construídas sobre as antigas fundações, ou, usando nossa metáfora: os novos caminhos que o viajante pode seguir são consequências dos caminhos que ele percorreu anteriormente — os “passos anteriores” são determinantes importantes dos próximos passos.
Ao estudar o desenvolvimento de embriões de galinha, pesquisadores descobriram que se, nos estágios iniciais do desenvolvimento, for retirado um pedaço do tecido da perna e colocado no tecido onde está crescendo a asa, o tecido transplantado será "induzido" pelas células vizinhas a se tornar parte do tecido da asa. Mas se essa troca for feita um pouco mais tarde, essa adaptação não ocorrerá, e um tecido anormal crescerá na asa do animal. Isso acontece porque a célula está num estágio do desenvolvimento que não dá mais pra seguir outro curso. Da mesma forma, como já dito anteriormente em nossa metáfora, o viajante pode até retornar e seguir outro caminho, mas quanto mais avança, mais difícil se torna o retorno. Estudos em psicopatologia infantil mostram que uma criança com problemas graves de comportamento tem maior probabilidade de mudar de curso de desenvolvimento (ou “ser recuperada”), do que um adolescente mais velho que preserva esses problemas desde a infância.
Com o nascimento, novos fatores passam a fazer parte do conjunto de elementos que determinarão nossos cursos de desenvolvimento. Embora diversos fatores continuem a atuar (nutrição, uso de substâncias, hormônios etc.), o desenvolvimento psicológico (as características da personalidade, padrões de comportamento e de reações emocionais, funções cognitivas, crenças e ideias) será construído a partir de agora tendo como principal determinante de seu curso as interações sociais, aprendizagem por regras, por modelos ou pelas consequências.
Em qualquer etapa da vida, os diversos fatores envolvidos no desenvolvimento agem de uma forma probabilística e não determinista. Em outras palavras, não se fala em “fatores causais”, mas sim de fatores que aumentam a probabilidade de determinado curso se desenvolver. Quando estes fatores aumentam a probabilidade da ocorrência de transtornos, são chamados de fatores de risco. Quando reduzem a probabilidade de transtornos e aumentam a probabilidade de seguir um curso de desenvolvimento típico, são chamados de fatores de proteção.
Fatores de risco e de proteção são as “causas” do desenvolvimento. O objetivo das pesquisas em psicopatologia infantil é justamente identificar os fatores de risco que colocam e mantém os indivíduos em cursos de desenvolvimento que tem maiores probabilidades de levar a um transtorno, e, por outro lado, descobrir os fatores de proteção que podem proteger ou prevenir que os indivíduos ingressem nesses cursos, ou, uma vez já dentro deles, que possam direcioná-los para outros cursos.
4. Cursos de desenvolvimento
As ilustrações apresentadas acima indicam apenas duas direções de cursos de desenvolvimento: o típico e o atípico. Mas, na realidade, a imagem que teríamos seria mais parecida com uma árvore ramificada, como na figura abaixo, com cada indivíduo seguindo um curso de desenvolvimento particular.
Embora cada indivíduo siga cursos individuais, muitos chegam a resultados parecidos. Alguns seguem cursos iniciais diferentes, mas acabam chegando em resultados próximos (por exemplo, a e b). Outros compartilham cursos iniciais parecidos, mas posteriormente divergem, chegando a resultados diferentes (b e c). Há ainda situações (x e y) em que ainda não é possível caracterizar padrões de desenvolvimentos diferentes, mas já é possível identificar que estes indivíduos estão seguindo por cursos diferentes.
Em toda população, embora os resultados alcançados sejam bastante heterogêneos, é possível identificar alguns padrões (figura abaixo). Padrões de desenvolvimento são geralmente classificados e nomeados. É assim que identificamos e rotulamos transtornos do desenvolvimento, incluindo os transtornos do comportamento.
Quem está familiarizado com os manuais psiquiátricos de classificação de transtornos mentais e transtornos do comportamentos (DSM e CID), sabe que é frequente as mudanças nos nomes, nas classificações das categorias, e na caracterização dos transtornos. Muitas vezes, categorias diagnósticas são retiradas ou acrescentadas. Isso acontece porque o que os manuais identificam não são categorias patológicas estáveis, mas sim padrões compartilhados dentro de uma população. Na última edição do DSM, por exemplo, os transtornos globais do desenvolvimento (que incluíam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da Infância e as Síndromes de Asperger e Rett) foram agrupados em um único diagnóstico, os Transtornos do Espectro Autista (TEA) — a mudança reflete o entendimento dos pesquisadores de que aqueles transtornos representavam gradações dentro de um mesmo padrão.
Classificações e rótulos são importantes porque possibilitam pesquisas que identificam os cursos de desenvolvimento desses padrões, investigando os fatores de risco associados aos transtornos, e viabilizando estratégias de intervenção.
Diagnósticos psicopatológicos na infância são difíceis porque a identificação de um padrão nem sempre é clara. Além disso, muitas características são compartilhadas por diferentes padrões. Muitos casos particulares são difíceis de diagnosticar, pois não se encaixam em padrões bem definidos — é muito tênue, por exemplo, a linha que separa um transtorno específico de aprendizagem e uma deficiência intelectual leve.
O que existe de real e concreto em qualquer população são os indivíduos, cada um seguindo seu próprio curso de desenvolvimento. Classificações são abstratas: são produtos do esforço de homens na busca pela identificação de padrões, portanto, as fronteiras das classificações são sempre flexíveis. Na ilustração acima, por exemplo, é possível identificar dois padrões bem definidos (azul e verde), porém há indivíduos entre eles que são de difícil classificação, são verdes ou azuis? Veja na ilustração abaixo diferentes possibilidades de classificação.
5. Diferentes transtornos
Há uma gama enorme de categorias diagnósticas de transtornos psicopatológicos. Cada uma dessas categorias representa padrões com cursos de desenvolvimento diferentes. Independente se chamamos de transtornos de comportamento, de desenvolvimento ou transtornos mentais, todos são resultados de cursos de desenvolvimento.
Como dito anteriormente, nosso desenvolvimento começa com a formação do embrião, e segue um curso cumulativo, com as novas estruturas sendo construídas sobre as antigas fundações. Alguns padrões atípicos podem ser identificados já nos primeiros anos de vida.
Os Transtornos do Espectro Autista e o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, por exemplo, são resultados de cursos do desenvolvimento neurológico ainda durante a gestação (ou ainda durante os primeiros meses de vida, quando as estruturas neuronais ainda estão em intenso desenvolvimento), sendo a hipótese mais forte a de que estejam associados a fatores de risco genéticos.
Considere, entretanto, a situação ilustrada na imagem abaixo. O tronco laranja representa um curso de desenvolvimento atípico — neste caso, o Transtornos do Espectro Autista (TEA) —, e o tronco azul, um curso de desenvolvimento típico. Imagine agora que dois meninos (a e b) foram diagnosticados com TEA antes dos três anos. Os dois estão dentro do mesmo curso de desenvolvimento atípico. Entretanto, a partir do momento X, são realizadas intervenções especializadas com a criança b, e que seguem ao longo de sua vida. O menino a, ao contrário, vivencia experiências que pouco contribuem para sua adaptação social. Como consequência os dois seguem cursos diferentes e, na adolescência, embora os dois tenham sido diagnosticados com TEA, eles apresentarão padrões de comportamento diferentes.
Ao contrário dos transtornos do desenvolvimento neurológico, cujos fatores de risco estão associados sobretudo à fase intrauterina e perinatal, a maioria dos chamados transtornos de comportamento está associada a fatores de risco do ambiente social após o nascimento.
Os Transtornos Opositor Desafiador (TOD), de Conduta, e da Personalidade Antissocial, por exemplo, tem como principais fatores de risco, as características das interações sociais vivenciadas nos cursos de desenvolvimento desses transtorno. Aqui não faz sentido separar se é “social” ou se é “patológico”, pois são ambos! Ou seja, o ambiente social onde a criança se desenvolve é um fator de risco para o desenvolvimento de um padrão de comportamento caracterizado como transtorno.
Esse é um dos maiores desafios das escolas atualmente: quando identificado um problema, conseguir distinguir entre um transtorno do desenvolvimento neurológico e um transtorno que tem seu curso de desenvolvimento associado a fatores de risco social. Em ambos os casos, a escola pode ser um espaço de produção de saúde psicossocial, ajudando as crianças a seguir cursos de desenvolvimento mais favoráveis.
Uma criança pode, por exemplo, apresentar padrões iniciais de desajustamentos que, embora ainda não propriamente visto como um transtorno, podem estar relacionados a transtornos de comportamento posteriormente. Daí a importância de identificar fatores de risco para prevenção e intervenção precoce, antes que um transtorno esteja estabelecido.
Na ilustração abaixo são exemplificados três casos (a, b e c) relacionados a cursos de desenvolvimento de um transtorno de comportamento (cor verde). Na primeira infância, todos apresentam padrão de comportamento semelhante, não sendo possível diagnosticar entre eles padrões de desajustamento. Entretanto, ao longo do desenvolvimento, b e c seguem um curso de desenvolvimento caracterizado por fatores de risco que estão relacionados ao transtorno de comportamento posteriormente, enquanto a segue um curso de desenvolvimento típico.
Na segunda infância, embora a tenha inicialmente seguido um curso de desenvolvimento típico, diversos fatores de risco (setas vermelhas) desviam a para um curso que resultará num padrão de comportamento desadaptativo, sendo diagnosticado como Transtorno de Conduta na adolescência. Ao contrário, fatores de proteção (seta azul) colocam b em um curso de desenvolvimento mais adaptativo, ainda que ele tenha inicialmente seguido um curso que provavelmente levaria a um transtorno — como aconteceu com c. Assim, o padrão de comportamento apresentado por b não é suficiente para caracterizar um transtorno.
Resumo
Diferentes transtornos seguem cursos de desenvolvimento diferentes. Alguns associados a fatores de risco durante o desenvolvimento neurológico ainda na fase intrauterina. Outros transtornos estão mais associados a vivências de risco no ambiente social durante a infância, adolescência ou maioridade. Mudanças de curso são possíveis em qualquer fase do desenvolvimento, entretanto, essa mudança é sempre restringida pelo desenvolvimento anterior. Por exemplo: uma criança diagnosticada com TDAH não vai deixar de ser TDAH, pois esse é um padrão de atenção e hiperatividade resultado do processo de desenvolvimento neurológico. Porém, é possível evitar que essa criança siga cursos de desenvolvimento que levarão a um Transtorno de Conduta, por exemplo, provendo a ela fatores de proteção.
Veja os principais pontos destacados no texto:
1. Transtornos psicopatológicos não são doenças, não é algo que a criança pode “ter” ou “não ter” (assim como tem gripe ou sarampo). Transtornos são resultados de um processo de desenvolvimento: um padrão de adaptação que reflete todo o desenvolvimento da criança até um dado momento.
2. Os transtornos não são “entidades estáveis”, mas cursos de desenvolvimento em evolução constante. Mudanças são possíveis a qualquer momento, mas essa mudança é sempre restringida pelo desenvolvimento anterior.
3. Mesmo antes de estabelecida uma psicopatologia, alguns caminhos representam disfunções adaptativas que podem levar a um transtorno posteriormente — daí a importância da identificação e intervenção precoce.
4. O objetivo da pesquisa em psicopatologia é a) descobrir os fatores de risco que colocam os indivíduos em cursos de desenvolvimento que tem maiores probabilidades de levar a um transtorno e b) os fatores de proteção que podem proteger ou prevenir que os indivíduos ingressem nesses cursos, ou, uma vez já dentro deles, que podem desviá-los de lá.
5. Em muitos casos, a questão “patológico ou social?” não faz sentido. As vivências sociais são fatores de risco em muitas psicopatologias. A separação “pedagógico ou clínico?” pode também estar equivocada, pois o “pedagógico” pode ser fator de proteção associado ao desenvolvimento de comportamentos mais adaptativos (sobretudo na Educação Infantil!).
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Para saber mais:
Cicchetti D, Cohen DJ. Developmental Psychopathology (Vol. 1,2 e 3). New York: John Wiley and Sons; 2006.
POLANCZYK, Guilherme V. Em busca das origens desenvolvimentais dos transtornos mentais. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 31, n. 1, p. 6-12, 2009.
SROUFE, L. A. Considering normal and abnormal together: The essence of developmental psychopathology. Development and Psychopathology 1990; 2: 335-347.
______. Psychopathology as an outcome of development. Development and Psychopathology, 9 (1997), 251–268
______. The Concept of Development in Developmental Psychopathology. Child Development Perspectives. 2009 Dez. 1; 3(3): 178–183.
Cicchetti D, Cohen DJ. Developmental Psychopathology (Vol. 1,2 e 3). New York: John Wiley and Sons; 2006.
